更新時間: 2018/08/30點擊:1112次

一、糖尿病的發病因素:對糖尿病病因的研究已有數百年,甚至有上千年的歷史。迄今為止其發病原因尚未完全清楚。目前大多數科學家傾向于是遺傳素質及環境因素共同作用的結果。

1、遺傳素質:糖尿病是否有遺傳性是大家普遍關心的問題,目前可以肯定的說糖尿病與遺傳素質有關。大量調查研究資料表明無論是1型或2型糖尿病都有遺傳因素在起作用。例如:父母親患有糖尿病者其子女發病率明顯高于正常人。同卵孿生子的研究也證明,其中如有一人發生糖尿病,另一人也可能有糖尿病。二人在5年內先后患糖尿病的幾率,幼年為50%,成年可高達90%以上。說明糖尿病與遺傳因素有關。目前雖然確認糖尿病與遺傳因素有關,但對糖尿病遺傳基因的特點及其遺傳方式還未完全闡明。值得強調的是父母親雙方均為糖尿病患者,其子女并非100%的發生糖尿病,也就是說,遺傳不是糖尿病發病的唯一因素,而是糖尿病的“基礎”,但是具有遺傳“基礎”的人不一定發生糖尿病,因為糖尿病的發生還需有環境因素的存在,如肥胖、長期高能量攝入、感染等,遺傳因素與環境因素二者之間的復雜相互作用、相互影響,最終才能誘發糖尿病。因此減少、消除糖尿病的誘發因素就可以減少或避免糖尿病的發生。就像一個授精的雞蛋,具備了孵化小雞的“基礎”,如果不給予適當溫度、足夠時間,那么雞蛋也不會變成小雞。因此,有糖尿病家族史者應控制飲食、避免肥胖,這是預防糖尿病的行之有效的方法。沒有糖尿病家族史者,年齡超過40歲,也應控制體重的增長以防止糖尿病的發生。

2、環境因素是糖尿病發生的重要誘因:

1)肥胖:流行病學調查表明:肥胖者中糖尿病患病率明顯高于非肥胖者。我國1980年對14省市30萬人的調查,超重者中糖尿病的患病率為20.4‰,非肥胖者為3.88‰。40歲以上的2型糖尿病患者中2/3以上的人的體重超過標準體重的10%,說明肥胖與糖尿病有密切關系。大多數學者認為肥胖是2型糖尿病的重要誘因之一。

肥胖是體重增加導致體內的脂肪堆積過多,使機體發生一系列病理生理變化。一般認為,體重超過標準體重10%者為超重;超過標準體重20%且脂肪量超過30%者為肥胖;超過標準體重30%~50%,脂肪量超過35%~45%者為中度肥胖;超過標準體重50%以上,脂肪量超過45%以上者為重度肥胖。肥胖者的胰島素受體數目減少,受體對胰島素敏感性下降。

成人標準體重的計算方法為:

標準體重(kg)=[身高(cm)-100] ×0.9

2)高熱量飲食:飲食過多和含高脂肪的高熱量飲食引起的肥胖,可以使胰島素受體的敏感性減低。肥胖者雖然分泌足夠量的胰島素,甚至血漿胰島素高出正常水平,但不能正常發揮作用。

不良飲食習慣,如:喜甜食、長期以精米、米粉為主,這樣會造成微量元素及維生素的缺少。而某些微量元素如:鋅、鎂、鉻對胰島細胞功能、胰島素的合成,以及能量代謝都起著十分重要的作用。

3)體力活動減少,長期缺乏體育鍛煉或體力勞動,而能量攝入超過能量消耗;一方面可以發生肥胖,另一方面因肌肉得不到適當的收縮和舒張,使肌細胞膜上的胰島素受體大量減少,肌肉不能充分利用葡萄糖而出現血糖升高。所以,體力勞動者比腦力勞動者發生糖尿病少得多,相差3倍。

3、應激因素:應激狀態是機體在受到重大刺激時,如創傷、感染、長期血糖增高、膳食結構迅速改變、精神高度緊張等,機體的自我保護機制。應激狀態下體內發生的最大改變是應激激素大量分泌。這些激素包括糖皮質激素、胰高血糖素、腎上腺素、生長素等。機體通過分泌應激激素以動員器官儲備功能來應付超常需求。如果應激狀態是一過性的,不會對機體造成傷害。但如果這一應激反應持續超過一定時限,不僅不能保護機體,相反還會破壞內分泌、糖代謝平衡。應激素大多是對抗胰島素的、對代謝的影響為起分解作用。由于升血糖的激素大幅增加,為了保持血糖相對穩定,勢必加大胰島?細胞的工作負荷,分泌更多胰島素以試圖穩定血糖,久之寡不敵眾,胰島?細胞功能減退,甚至衰竭、血糖代謝平衡被徹底打破,出現持續性高血糖?,F代都市人生活節奏加快,生活壓力較大,造成心理壓力增大而發生應激激素分泌過多,出現糖代謝平衡失調。

二、2型糖尿病發病的機制

已經有大量的研究表明胰島素抵抗是2型糖尿病的重要發病機制之一,并貫穿糖尿病的發生、發展全過程,同時也是導致糖尿病各種并發癥的“動力”根源。胰島素抵抗是20世紀90年代國際醫學研究領域最熱門的前沿課題之一,治療胰島素抵抗已經成為預防、控制糖尿病的關鍵。

(一)胰島素抵抗的概念

什么是胰島素抵抗呢?胰島素抵抗的經典定義是:對胰島素的生物學效應低于正常的一種狀態。我們可以將胰島素抵抗理解為胰島素“貶值”,也就是說胰島素的生理學功能(如胰島素降低血糖的能力)在下降,不能發揮應有的作用。

胰島素抵抗是由于組織的胰島素受體減少或受體對胰島素的敏感性降低,對血糖的利用減少而使血糖升高;機體為了將血糖拉回到正常水平,胰島的?細胞往往要分泌更多的胰島素,這樣就加大了胰島?細胞的負擔。一旦造成胰島?細胞受損,代償性分泌胰島素的能力下降,就會出現糖耐量低減,進而形成2型糖尿病。  

高胰島素血癥是胰島素抵抗的一個重要標志,但是并非所有胰島素抵抗都表現為高胰島素血癥。在糖耐量低減期一般多伴有高胰島素血癥,以后隨著糖耐量低減程度加重,出現血漿胰島素水平降低,有時還會低于正常水平。  

(二)胰島素抵抗為多種疾病的共同病因

隨著對胰島素抵抗的研究不斷深入,人們逐漸認識到胰島素抵抗不但能夠造成糖尿病,而且也是發生糖尿病各種并發癥的病理基礎。

糖尿病得不到有效控制會引發多種疾病,如腎衰竭、中風、冠心病等。在以前,人們認為這些疾病彼此間似乎是孤立的。著名的美國糖尿病控制與并發癥試驗(DCTT)和英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)的研究結果表明,雖然嚴格控制血糖可以顯著地降低眼、神經、腎臟并發癥的發生率,但是不能阻擋這些并發癥的發生和發展,尤其是心腦血管并發癥,這就預示著除了高血糖之外還有其他因素。

目前已經有更多的研究表明,胰島素抵抗不但是糖尿病的重要發病機制,而且還與十余種代謝性疾病有關,胰島素抵抗是這些疾病的共同發病基礎;這些疾病包括:中心性肥胖、糖代謝異常、2型糖尿病、脂代謝紊亂(高甘油三酯血癥和/或HDL降低)、高血壓、冠心病等等。人們把這些以胰島素抵抗為基礎的各種疾病總起來稱為胰島素抵抗綜合征。

胰島素抵抗以及胰島素抵抗綜合征的提出,使人們對糖尿病有了更新的認識,同時也將高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病等這些過去普遍認為彼此不相關的疾病,都可以通過胰島素抵抗這一病理基礎而聯系起來。

(三)胰島素抵抗綜合征

胰島素抵抗綜合征的概念是1988年Reaven在第48屆美國糖尿病學會的學術年會上提出的,當時稱為“X綜合征”。Reaven同時指出胰島素抵抗在人類疾病(包括糖尿病)中普遍存在,在多種疾病中,特別是在動脈粥樣硬化和冠狀動脈疾病的發病,可能起重要作用。以后的大量科學研究不斷驗證了這種推斷的正確性。

在對胰島素抵抗的認識史上,胰島素抵抗綜合征的提出是一個新的里程碑,不僅大大推動了糖尿病的研究與防治,刷新了對糖尿病機制及防治的認識,同時還促進了對內分泌疾病、心血管疾病、腎臟病、婦產科學以及藥學等多學科的交叉滲透。自90年代以來,胰島素抵抗綜合征研究一直成為世界醫學前沿的 一大亮點。

“X綜合征”的提出后,1995年Stern又提出了著名的“共同土壤”學說,認為糖尿病、高血壓、冠心病是在胰島素抵抗這個共同土壤中“生長”出來的,即胰島素抵抗為這些疾病的共同發病因素?!肮餐寥馈睂W說的提出,對胰島素抵抗綜合征認識的深入,使人們將彼此毫無關系的一些疾病通過胰島素抵抗這一機制更加清晰地聯系到一起,為糖尿病的防治提供了一條嶄新的思路。

(四)糖尿病患者普遍存在胰島素抵抗

Haffner等1999年報道在479例2型糖尿病中, 92%的患者存在胰島素抵抗。這個驚人的數字提示在臨床上針對治療胰島素抵抗具有極大的現實意義。有專家指出:隨著 “疊加”了其他代謝病,也會相應加重2型糖尿病的胰島素抵抗程度。

不但糖尿病病人存在胰島素抵抗,在健康的和糖耐量異常的人群中,胰島素抵抗的發生率也較高。Reaven對正常人的檢測發現,至少有25%的人有胰島素抵抗。Isomaa等的研究發現,在糖耐量異常的人群中,存在胰島素抵抗者占42%~64%。1999年胡虹英等報道,一項在北京地區進行的糖尿病普查,年齡在25~78歲的 952例糖耐量正常的人群中,有520例空腹血漿胰島素≥5 mU/L(?),表明54.6%的人存在胰島素抵抗。這表明不但糖尿病病人存在胰島素抵抗,多數健康人也可能存在胰島素抵抗,只是未發展到胰島素抵抗綜合征階段罷了。如果能夠及早發現胰島素抵抗狀態,并采取有效對策,將對預防糖尿病的發生和發展具有極大的現實意義。

(五)改善胰島素抵抗是控制糖尿病的關鍵

胰島素抵抗不但是2型糖尿病的重要病理基礎,同時還與相關的并發癥有密切關系,所以針對胰島素抵抗的治療成為治療糖尿病的關鍵,并可做到“一石多鳥”之效。即可以降低糖尿病病人的高血糖、保護胰島?細胞免受損害、延緩2型糖尿病的進展,同時又可以在改善大血管并發癥的發生、發展,降低其病死率方面起到積極作用

流行病學研究顯示:2型糖尿病患者中75%的人死于大血管病變。近幾年,人們在治療糖尿病的觀念上已經發生了巨大改變,由原來單純降低血糖的觀點轉向了以防治心、腦血管事件為中心的對多危險因素綜合防治的策略上來。 這種觀念的轉變主要來自1998年英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS),該研究表明,單純地嚴格控制血糖并不能降低心血管并發癥的死亡率。另外,在新診斷的2型糖尿病病人中,大約只有一半病人出現了不同程度的大血管并發癥,表明這些并發癥不僅僅是由高血糖造成的。  

胰島素抵抗的核心問題就是動脈硬化及其嚴重的致命后果—心血管事件,所以針對胰島素抵抗的治療也可以有效地治療心血管疾病。胰島素抵抗除了與血糖代謝紊亂有關外,還可導致糖尿病大血管危險因子,如,小而致密的LDL升高、甘油三酯升高、血管內皮功能和纖溶系統紊亂等??茖W研究表明:胰島素抵抗綜合征患者的心血管疾病與中風死亡風險是非胰島素抵抗綜合征患者的3倍。在對胰島素抵抗綜合征人群隨訪6.9年的研究中,發現其心血管疾病死亡率顯著較高。因此,在治療2型糖尿病時應該充分考慮到心血管危險因素-胰島素抵抗。

有人將胰島素抵抗綜合征比喻為一座巨大的由多種成分(如,高血壓、高甘油三酯血癥、動脈粥樣硬化等)組成的冰山;而糖尿病只是這座冰山露出水面的一角。所以只針對2型糖尿病病人的高血糖進行治療,而對胰島素抵抗這個關鍵環節沒有采取相應措施,其并發癥將無可阻擋地繼續蔓延、侵蝕身體。所以權威專家呼吁對2型糖尿病病人在飲食、運動及糖尿病教育的基礎上,應采取減輕胰島素抵抗的措施,這樣不但可以降低血糖,還可以有效防止和延緩心血管危險因素的發生、發展,從而帶來多重益處。

(六)胰島素抵抗及胰島素抵抗綜合征的診斷

怎樣判斷是否存在胰島素抵抗及胰島素抵抗綜合征呢?目前有許多方法,您可以從不同角度根據實際情況選用。

方法一:世界衛生組織評價方法。

由于胰島素抵抗綜合征對多種疾?。òㄌ悄虿。┑陌l生和發展具有重要作用,世界衛生組織(WHO)于1998對胰島素抵抗綜合征的工作定義為:具有糖耐量低減、2型糖尿病或胰島素抵抗三者中任一種異常,同時合并下列兩種或兩種以上情況即可判定為胰島素抵抗綜合征:

①高血壓(血壓≥140/90mmHg);

②高血脂(甘油三酯升高≥1.7mmol/l和或高密度脂蛋白HDL降低男<0.9mmol/L,女<1.0mmol/L)

③中心性肥胖(腰臀比:男>0.9,女>0.85或體重指數>30 kg/m2)

④尿中有微量白蛋白 (尿白蛋白排泄率UAE≥20μg/min或尿白蛋白/肌酐≥30 mg/g)。

方法二:臨床評價方法。

不需要進行復雜的檢驗,也可以準確地辨認出胰島素抵抗的個體。曾有學者提出將病人下列臨床征象進行打分:

1.(2分)高血壓、2型糖尿病、心肌梗塞家族史;

2.(1分)男性型脂肪分布[腰臀圍比(WHR)]>0.85;

3.(1分)高血壓(>140/90 mmHg);

4.(1分)高甘油三酯(>1.9 mmol/L);

5.(1分)高尿酸血癥(>386.8 μmol/L);

6.(1分)脂肪肝(γ―谷氨酰轉肽酶>25 IU/L、B超密度)。

如果上述6項分數累加總和小于3時基本不懷疑存在胰島素抵抗,而大于等于3時就應該懷疑胰島素抵抗。如果已是2型糖尿病病人或是糖耐量低減病人,即可判斷為胰島素抵抗綜合征。對于口服葡萄糖耐量實驗正常的人,還需要檢測胰島素,若空腹胰島素(FINS)≥15 mU/L則劃入胰島素抵抗,小于該值則繼續觀察。

方法三:癥狀評價法。

有學者提出如果有下面八個“高”中的兩項以上也可以確定為胰島素抵抗。這八個高是:高體重(超重或肥胖)、高血糖、高血脂(血脂異常)、高血黏稠度、高尿酸、高脂肪肝發生率和高胰島素血癥。另外,參考Alberti等及國內專家們的意見,從臨床及社區防治的實際需要出發,只要存在肥胖(體重指數≥27)、2型糖尿病、高血糖狀態、血脂紊亂、高血壓、高胰島素血癥以及動脈粥樣硬化、心腦血管病等情況者,即可按胰島素抵抗進行處理?!   ? 

(七)胰島素抵抗的有關因素

1、生活方式

與癌癥、冠心病及骨質疏松一樣,2型糖尿病是由傳統生活習慣改變及社會現代化所帶來的不良后果之一。由于經濟發展及生活水平明顯提高,人們不自覺地改變了多年來形成的優良生活習慣,特別是飲食習慣。飲食的下列三方面變化是很典型的。

①復合碳水化合物和膳食纖維的攝入量減少。

②富含脂肪的食品過多,特別是動物來源的含有很多容易造成血管硬化脂肪(飽和脂肪)的食品(如豬肉等)增多。

③精加工的谷物及純碳水化物食品過多,如,精米、精白面粉、含糖軟飲料和各種甜食。在精加工過程中,食品中的維生素、微量元素以及纖維等會大量損失,特別是合成糖耐量因子(GTF)的原料鉻的流失特別嚴重。GTF是胰島素發揮正常生理功能所必需的物質,鉻的不足就會導致胰島素抵抗的發生。

體力活動減少、靜坐少動的生活方式可以導致胰島素抵抗。Wei等報告缺乏體力活動和心肺功能差的2型糖尿病病人,其死亡危險性比體力活動多的人高1.8倍。中、重體力勞動者的胰島素抵抗相對較輕,說明體力活動是減輕胰島素抵抗的因素之一。

2、吸煙

吸煙可以加重胰島素抵抗。調查發現經常吸煙的人群中胰島素抵抗較多見。Eliasson等曾對慢性吸煙者進行胰島素抵抗與吸煙關系的研究,發現胰島素抵抗的程度與每日尼古丁的攝入量呈正相關,即吸煙越多,越會加重胰島素抵抗。結果表明戒煙8周后,胰島素敏感性可提高11%。目前,美國糖尿病學會將停止吸煙列入2000年糖尿病的治療建議方案。

3、遺傳

胰島素抵抗也與遺傳素質有關。凡直系家族中有高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、高脂血癥、中風與心肌梗塞者要引起重視。廣西第三人民醫院(江濱醫院)一項研究發現老年胰島素抵抗患者的高血壓、冠心病、糖尿病患者的子女中胰島素抵抗發生率高于其他人群。4、藥物

用藥物治療疾病時也可能引起胰島素抵抗。許多研究提示利尿劑(如雙氫克尿塞)和β受體阻滯劑可明顯干擾糖代謝,加重胰島素抵抗,惡化糖代謝,甚至誘發糖尿病,應引起高度重視。在應激狀態下,多種拮抗胰島素的激素大量分泌,也會導致胰島素抵抗的發生。

5、年齡

胰島素抵抗隨年齡增長也會加強,可能是由于肌肉量的減少,內臟脂肪量增加和體力活動的減少有關。

 

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